Θ. Κ. Κόνωνας

Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής, Π.Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ
 

Υπεύθυνος για την αλληλογραφία:

Θεόδωρος Κ. Κόνωνας (Πλαστικός Χειρουργός)

Διεύθυνση: Παπαδιαμαντοπούλου 59, 115-27, Αθήνα
 

Τηλ: 7700634(οικία), 0944346467 ή 7483770 εσωτ. 457(ΙΓΝΑ)
 

Σύντομος τίτλος: Μεγαλομαστία

ΕΙΚΟΝΕΣ

VIDEO CLIP ΜΕ ΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΣΜΙΚΡΥΝΣΗΣ ΤΩΝ ΜΑΣΤΩΝ

Th.C.Kononas: Breast reduction in macromastia

Macromastia may result in severe functional problems and symptoms that may require reduction of breast volume. There are various tehniques of breast reduction. The McKissock's mammaplasty as well as the inferior pedicle procedure of breast reduction are considered to be the most reliable, safe and easily performed operations for moderate to severe breast hypertrophy. Breast amputation with free nipple transplantation is indicated only in cases of gigantomastia,in the elderly with poor health.

Breast reduction operations in cases of macromastia should be primarily considered for relief of symptoms and not for cosmetic reasons.

Key words: macromastia, breast reduction, symptoms relief

Η μεγαλομαστία προκαλεί συμπτώματα για την ανακούφιση των οποίων απαιτείται η απαλλαγή της γυναίκας από το υπερβολικά μεγάλο βάρος των μαστών. Αυτό επιτυγχάνεται με τις επεμβάσεις σμίκρυνσης των μαστών. Η εγχείρηση McKissock και η τεχνική με κατώτερο μίσχο αποτελούν αξιόπιστες και ασφαλείς τεχνικές σε περιπτώσεις μέτριας και μεγάλης υπερτροφίας των μαστών. Σε γιγαντομαστία συνιστάται ακρωτηριασμός του μαστού με ελεύθερη μεταμόσχευση της θηλιαίας άλω. Οι επεμβάσεις σμίκρυνσης των μαστών πρέπει να θεωρούνται θεραπευτικές, εφόσον αποβλέπουν στην απαλλαγή από τα επώδυνα συμπτώματα.

Λέξεις ευρετηριασμού: Μεγαλομαστία, σμίκρυνση μαστών, ανακούφιση συμπτωμάτων

Υπάρχουν πολυάριθμες χειρουργικές τεχνικές για την σμίκρυνση των μαστών, οι οποίες διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες ανάλογα με τον τρόπο μετάθεσης της θηλής στην καινούργια της θέση: α. επεμβάσεις με ελεύθερη μεταμόσχευση της θηλιαίας άλω[6] και β. επεμβάσεις στις οποίες η μετάθεση της θηλής στηρίζεται σε μονό [7,8] ή διπλό αγγειακό μίσχο[9,10]. Οι τεχνικές στις οποίες η μετάθεση της θηλής στηρίζεται σε αγγειακό μίσχο άρχισαν να εφαρμόζονται μετά το 1960 και το χαρακτηριστικό γνώρισμά τους είναι ότι η μετεγχειρητική ουλή έχει σχήμα ανεστραμμένου Τ.

Στην εργασία γίνεται ανασκόπηση των χειρουργικών επεμβάσεων που εφαρμόζονται σήμερα για σμίκρυνση του μαστού και αναφέρονται τα αποτελέσματα της σμίκρυνσης των μαστών στη συνολική υγεία της ασθενούς.
 
 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΜΕΓΑΛΟΜΑΣΤΙΑΣ

Η μεγαλομαστία προκαλεί σοβαρά λειτουργικά προβλήματα και συμπτώματα για την ανακούφιση των οποίων απαιτείται απαλλαγή της γυναίκας από το υπερβολικά μεγάλο βάρος των μαστών. Συμπτώματα απότοκα της μεγαλομαστίας είναι άλγος στον αυχένα, την ωμοπλάτη και τη ράχη, κεφαλαλγία, δερματικές αυλακώσεις και εξελκώσεις στους ώμους, δερματίτιδα στις υπομάστιες αύλακες, σωματικές δυσμορφίες και σκελετικές ανωμαλίες όπως η προς τα πρόσω κάμψη των ώμων και μεταβολές στη Σ.Σ. πχ κύφωση, συμπίεση του ωλένιου νεύρου[2,3]. Επίσης είναι δυνατόν να εμφανισθούν αναπνευστικά προβλήματα λόγω επιβάρυνσης του έργου των αναπνευστικών μυών κατά την εισπνοή, με πιθανή κατάληξη σε εμφύσημα. Εκτός από αυτές τις δυσάρεστες καταστάσεις και την σημαντική επιβάρυνση του καρδιοαναπνευστικού έργου, υπάρχουν πρόσθετα σοβαροί ψυχολογικοί λόγοι που ωθούν τη γυναίκα στην απόφαση για χειρουργική επέμβαση[4]. Η μεγαλομαστία, ιδιαίτερα σε γυναίκες μικρότερης ηλικίας, είναι δυνατόν να διαταράξει την αντίληψη που έχει το άτομο για το σώμα του και να αποτελέσει αίτιο δευτεροπαθούς διαταραχής του ψυχισμού. Ετσι η γυναίκα με τους ευμεγέθεις μαστούς είναι δυνατόν να παρουσιάσει συμπλέγματα κατωτερότητας και άλλα ψυχολογικά προβλήματα, που ενδέχεται να την οδηγήσουν σε κατάθλιψη, απομόνωση, ακόμη και σε νευρογενή βουλημία. Οσον αφορά τη νευρογενή βουλημία βρέθηκε ότι η χειρουργική διόρθωση των ευμεγέθων μαστών βελτιώνει την αυτοεικόνα του ατόμου και βοηθά στην αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας διαταραχής της σίτισης, αποτελώντας έτσι κατά κάποιο τρόπο τη χειρουργική θεραπεία μιας σοβαρής ψυχολογικής διαταραχής[5].
 
 

ΤΙ ΓΙΝΟΤΑΝ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ

Στην διάδοση των επεμβάσεων σμίκρυνσης των μαστών συνέβαλε σημαντικά η επινόηση από τον Wise(1956) του προτύπου(pattern) που βοηθά στον προεγχειρητικό σχεδιασμό εγχειρητικών τομών[11]. Μέχρι τότε οι επεμβάσεις απαιτούσαν τον ευρύ διαχωρισμό του μαζικού αδένα από το περιβάλλον δέρμα, η δε αφαίρεση του μαζικού αδένα και της περίσσειας του δέρματος γίνονταν ξεχωριστά κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, χωρίς να έχει προηγηθεί οποιοσδήποτε σχεδιασμός των εγχειρητικών τομών [12-14]. Η αιμάτωση της θηλής εξασφαλίζονταν απευθείας από τον μαζικό αδένα και όχι από κρημνούς. Το αποτέλεσμα όμως ήταν συχνά απογοητευτικό καθώς το μέγεθος της εκτομής του δέρματος και του μαζικού αδένα εξαρτιόταν σε μεγάλο βαθμό από τα αισθητικά κριτήρια του κάθε χειρουργού[14]. Εκτός από τη σημαντική εμπειρία που θα έπρεπε να διαθέτει ο χειρουργός, οι επεμβάσεις αυτού του είδους συνοδεύονταν από υψηλή συχνότητα επιπλοκών και κυρίως νέκρωση του δέρματος λόγω της εκτεταμένης υποσκαφής δέρματος-υποδορίου από τον υποκείμενο μαζικό αδένα, καθώς και σχηματισμός αιματώματος λόγω της δημιουργίας κενών ανατομικών χώρων. Μετά το 1960 άρχισαν να εφαρμόζονται ευρέως τεχνικές σμίκρυνσης των μαστών στις οποίες η αιμάτωση της θηλής γίνονταν από ένα διπλό[9,10] ή μονό μίσχο[7,8]. Η πρώτη τεχνική αυτού του είδους που εφαρμόσθηκε, και που χρησιμοποιείται μέχρι και σήμερα με άριστα αποτελέσματα, ήταν του Strombeck ο οποίος πρώτος χρησιμοποίησε διπλό αγγειακό μίσχο με εγκάρσια φορά για τη διατήρηση της αιμάτωσης της θηλής κατά τη μεταφορά της στην καινούργια της θέση[9].
 
 

ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Σήμερα οι επικρατέστερες πλαστικές σμίκρυνσης των μαστών είναι η κάθετος δίμισχος τεχνική του McKissock(1972)[10] και η τεχνική στην οποία η θρέψη της θηλής στηρίζεται σε αγγειακό μίσχο από το κατώτερο τμήμα του μαστού (inferior pedicle technique)[8,15]. Με αυτές τις τεχνικές διασφαλίζεται η βιωσιμότητα της θηλής, διατηρείται η αισθητικότητα της θηλής-άλω, ενώ η ικανότητα προς γαλακτοφορία εξαρτάται από το πάχος του μαζικού αδένα που παραμένει στον αγγειακό μίσχο. Σημαντικό πλεονέκτημα αυτών των επεμβάσεων, που στην ουσία αποτελούν παραλλαγές της τεχνικής του Strombeck, είναι ότι αφαιρείται μαζικός αδένας μαζί με το υπερκείμενο δέρμα χωρίς να γίνεται σημαντική υποσκαφή. Με την εφαρμογή του προτύπου του Wise ο σχεδιασμός και η εκτέλεση αυτών των επεμβάσεων έχει απλοποιηθεί, ώστε να επιτυγχάνονται σταθερά και ικανοποιητικά αποτελέσματα χωρίς να απαιτείται αξιοσημείωτη εγχειρητική εμπειρία.

Η εγχείρηση McKissock αποτελεί αξιόπιστη και ασφαλή τεχνική που εξασφαλίζει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις μέτριας και μεγάλης υπερτροφίας των μαστών, εφόσον βέβαια τηρούνται πιστά οι αρχές του προεγχειρητικού σχεδιασμού. Η τεχνική είναι εύκολη στην εκμάθηση και κατά την εκτέλεσή της εξασφαλίζει ευρύ χειρουργικό πεδίο. H αισθητικότητα της θηλής διατηρείται εφόσον δεν τρωθεί το 4ο πλάγιο μεσοπλεύριο νεύρο. Ο κίνδυνος νέκρωσης της θηλής είναι μικρός, καθώς η αιμάτωση της θηλής εξασφαλίζεται από διπλό αγγειακό μίσχο. Ο McKissock θεωρεί ότι η τεχνική του έχει ευρύ φάσμα εφαρμογών, συμπεριλαμβανομένης και της πτώσης των μαστών, αλλά δεν την συνιστά σε περιπτώσεις στις οποίες η μάζα του ιστού που πρόκειται να εκταμεί υπερβαίνει τα 1000 γραμμάρια ανά μαστό ή όταν το συνολικό μήκος του κάθετου μίσχου είναι μεγαλύτερο από 35 εκ. Η αναδίπλωση του λίαν επιμηκυσμένου μίσχου ενδέχεται να οδηγήσει σε ισχαιμία της θηλής.

Η μεγάλη προτίμηση των χειρουργών για την τεχνική του κατώτερου μίσχου(inferior pedicle) γίνεται εύκολα κατανοητή καθώς με αυτή την τεχνική είναι δυνατό να επιτευχθούν όλοι οι βαθμοί σμίκρυνσης χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η βιωσιμότητα και η αισθητικότητα της θηλής[8,15-17]. Με αυτή την τεχνική επιτρέπεται η προς τα άνω μετάθεση της θηλής κατά μήκος μεγαλύτερης απόστασης από ότι με την τεχνική του ανώτερου μίσχου. Τα αποτελέσματα παραμένουν σταθερά και αναλλοίωτα για αρκετά χρόνια[18]. Ένας μεγάλος αριθμός χειρουργών εφαρμόζει την τεχνική του κατώτερου μίσχου σε διάφορες κλινικές μορφές μεγαλομαστίας[15,19]. Πάντως δεν φαίνεται να υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ της τεχνικής με κατώτερο μίσχο και της κάθετης δίμισχου τεχνικής του McKissock όσον αφορά τα αισθητικά αποτελέσματα, την συχνότητα των επιπλοκών και τον βαθμό της ικανοποίησης των ασθενών από την επέμβαση[20].

Υπάρχουν και άλλες επεμβάσεις σμίκρυνσης των μαστών που δίνουν εξίσου ικανοποιητικά αποτελέσματα σε διάφορες κλινικές μορφές μεγαλομαστίας και γιγαντομαστίας, όπως είναι ο ακρωτηριασμός του μαστού με ελεύθερη μεταμόσχευση της θηλής[6], οι τεχνικές του ανώτερου μίσχου (superiorly based pedicle)[7], με κεντρικό μίσχο τύπου Biesenberger[21], η Regnault "B" τεχνική[22], η τεχνική των Arie-Pitanguy[23]. Σε περιορισμένες σμικρύνσεις μαστών εφαρμόζονται συχνότερα οι τεχνικές με κεντρικό μίσχο των Arie-Pitanguy και η Regnault "Β" τεχνική.

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται τεχνικές σμίκρυνσης των μαστών με περιορισμένες μετεγχειρητικές ουλές σε σχήμα L ή μία κάθετη ουλή(κάθετη πλαστική των μαστών)[24,25]. Αυτές οι τεχνικές έχουν ένδειξη κυρίως σε περιπτώσεις μέτριας υπερτροφίας των μαστών ή σε περιπτώσεις πτώσης των μαστών και αποσκοπούν στην αποφυγή των εκτεταμένων μετεγχειρητικών ουλών και κυρίως της προς τα έσω επέκτασης της τομής προς το στέρνο. Σε μεγάλες υπερτροφίες του μαζικού αδένα οι τεχνικές με περιορισμένες τομές δεν έχουν ένδειξη, διότι τίθεται σε κίνδυνο η βιωσιμότητα της θηλής.

Όσον αφορά την τεχνική με μία μόνο κάθετη ουλή(κάθετη πλαστική των μαστών) έχει ως σημαντικά πλεονεκτήματα την απαλλαγής της γυναίκας από την ενόχληση των εμφανών και επιμήκων μετεγχειρητικών ουλών και την εξασφάλιση μακροχρόνιας προβολής του μαστού. Το μειονέκτημά της είναι ότι δεν ακολουθεί συγκεκριμένο προεγχειρητικό σχεδιασμό με αποτέλεσμα να μην είναι εύκολη η εκμάθηση και η εκτέλεση της[26]. Ο ίδιος ο Lejour αναφέρει επιβράδυνση της επούλωσης των χειρουργικών τραυμάτων από την εφαρμογή της τεχνικής του σε μεγάλους μαστούς[24]. Πάντως υπάρχει βραδεία αποδοχή της κάθετης πλαστικής των μαστών και κυρίως στις ΗΠΑ. Προς το παρόν οι επικρατέστερες τεχνικές είναι αυτές που χρησιμοποιούν την δίκην Τ εγχειρητική τομή και οι οποίες είναι περισσότερο αξιόπιστες, προβλέψιμες και σταθερές όσον αφορά το αποτέλεσμα τους.

Ως μεγάλες εκτομές περιγράφονται αυτές που υπερβαίνουν τα 2500 γραμμάρια ανά μαστό. Σε αυτές τις ασυνήθεις περιπτώσεις συνιστάται ακρωτηριασμός και ελεύθερη μεταμόσχευση της θηλής. Αυτή η τεχνική ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν πρόκειται να θηλάσουν και επίσης που δεν θεωρούν τη διατήρηση της αισθητικότητας της θηλής τους σημαντική[27]. Συχνά σε αυτές τις ασθενείς η αισθητικότητα της θηλής είναι ήδη μειωμένη πριν την εγχείρηση. Αυτό οφείλεται στην έλξη που ασκείται στα νεύρα που νευρούν τη θηλή και που οδηγεί σε πάρεση. Συχνά η αισθητικότητα της θηλής αποκαθίσταται μετά την άρση της τάσης που ασκείται στα νεύρα με τη μείωση του όγκου των μαστών. Η ακρωτηριαστικού τύπου επέμβαση με ελεύθερη μεταμόσχευση θηλής έχει ένδειξη στις ακόλουθες περιπτώσεις: α. σε γιγαντομαστία που παρατηρείται κατά τη διάρκεια της εφηβείας[28], β. σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας με εκσεσημασμένη υπερτροφία των μαστών και με κακή γενική κατάσταση υγείας, όταν η σημαντική απώλεια αίματος και ο παρατεταμένος εγχειρητικός χρόνος θα έθεταν σε κίνδυνο την ζωή της ασθενούς, γ. σε ασθενείς με σοβαρή συστηματική πάθηση που επηρεάζει την αιμάτωση των κρημνών ή επιβραδύνει την επούλωση, δ. σε γυναίκες που είχαν υποστεί στο παρελθόν κάποιου είδους επέμβαση στους μαστούς η οποία επηρεάζει την αιμάτωση των δερματικών κρημνών ή του αγγειακού μίσχου, ε. σε επανεγχειρήσεις σμίκρυνσης των μαστών καθώς και σε κάθε περίπτωση που υπάρχει αμφιβολία για την επάρκεια αιμάτωσης της θηλής. Σημαντικά πλεονεκτήματα της ακρωτηριαστικής αυτής επέμβασης είναι η απλότητα στην εκτέλεσή της καθώς και το σχετικά καλό αισθητικό αποτέλεσμα χωρίς σημαντικές μετεγχειρητικές επιπλοκές[29]. Ο ακρωτηριασμός του μαστού με ελεύθερη μεταμόσχευση της θηλής οδηγεί σε ένα επιπεδωμένο μαστό, συχνά μη αρεστό από αισθητικής σκοπιάς. Γι’ αυτό πολλοί χειρουργοί εφαρμόζουν τεχνικές με κατώτερο μίσχο με σκοπό τη διατήρηση της προς τα πρόσω προβολής του μαστού[15,19,30]. Σε ακραίες περιπτώσεις εφηβικής γιγαντομαστίας που προκαλεί έντονα συμπτώματα και ψυχολογικά προβλήματα, έχει περιγραφεί ως λύση ανάγκης υποδόρια μαστεκτομή με άμεση αποκατάσταση του μαστού με ένθεμα σιλικόνης που τοποθετείται κάτωθεν του μείζονος θωρακικού μυός[31].

Αναμφίβολα δεν υπάρχει μία και μοναδική τεχνική σμίκρυνσης των μαστών που να μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλες τις περιπτώσεις υπερτροφίας των μαστών. Η αντιμετώπιση της υπερτροφίας των μαστών αποτελεί ένα δύσκολο χειρουργικό πρόβλημα που περιλαμβάνει θέματα αγγείωσης, τρισδιάστατης αντίληψης του σχήματος του μαστού, αισθητικής και συμμετρίας. Πιστεύεται ότι οι δυνατότητες που προσφέρονται από την ποικιλία των υπαρχουσών τεχνικών σμίκρυνσης, συμβάλλουν στην καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από μεγαλομαστία[36]. Η ιδανική τεχνική η οποία δεν διαταράσσει την αισθητικότητα και τη λειτουργικότητα του μαστού, η οποία καταλείπει τις μικρότερες ουλές και που τα αποτελέσματά της διαρκούν εφ’ όρου ζωής, δεν έχει ακόμα εξευρεθεί.
 
 

ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Πριν της εγχείρηση επιβάλλεται η εκτέλεση μαστογραφίας σε όλες τις ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση σμίκρυνσης των μαστών και ιδιαίτερα σε γυναίκες άνω των 40 ετών για αποκλεισμό του ενδεχόμενου ύπαρξης καρκινώματος του μαστού[37]. Η διαγνωστική προσέγγιση ύποπτου μορφώματος σε μαστό που έχει υποστεί επέμβαση σμίκρυνσης είναι δυσχερής, δεδομένου ότι η εγχείρηση οδηγεί σε αλλοιώσεις της αρχιτεκτονικής δομής του εναπομείναντος μαζικού παρεγχύματος. Αυτές οι μεταβολές θα πρέπει να καταγράφονται αμέσως μετά την επέμβαση, ώστε τυχόν αναπτυσσόμενα ογκίδια να μπορούν να ανευρίσκονται με ευχέρεια στο μέλλον. Γι’ αυτό, συνιστάται η εκτέλεσης μαστογραφίας μετά την παρέλευση μερικών μηνών από την επέμβαση, η οποία θα αποτελεί σημείο αναφοράς και σύγκρισης και θα βοηθά στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ των αναμενόμενων λόγω της επέμβασης αλλοιώσεων και καρκινώματος[38].
 
 

ΜΕΓΑΛΟΜΑΣΤΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Ανεξάρτητα ηλικίας κρίνεται απαραίτητη η ιστολογική εξέταση του εκταμέντος μαζικού αδένα για αποκλεισμό της πιθανότητας ύπαρξης καρκίνου καθώς και για τη διαπίστωση τυχόν υπάρχουσας προκαρκινωματώδους κατάστασης ή καλοήθους βλάβης στο μαστό. Σε αναδρομική μελέτη που αφορούσε 157 γυναίκες που υπέστησαν επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών, η ιστολογική εξέταση των αποσταλλέντων 295 παρασκευασμάτων μαστού έδειξε ότι 25.5% των γυναικών παρουσίαζε κάποια παθολογοανατομική αλλοίωση χωρίς όμως να διαπιστωθεί σε καμία περίπτωση προκαρκινωματώδης κατάσταση ή καρκίνος[39]. Στην ίδια εργασία, σε ερωτηματολόγιο στο οποίο είχαν απαντήσει τα μέλη της Βρετανικής Εταιρείας Πλαστικής Χειρουργικής, διαπιστώθηκε ότι το 42% των χειρουργών ανέφεραν ότι τουλάχιστον μία φορά στην σταδιοδρομία τους η ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων μαστού έδειξε καρκίνωμα. Σε άλλη αναδρομική μελέτη που διεξήχθη στον Καναδά και περιελάμβανε 27500 γυναίκες, διαπιστώθηκε ότι η πιθανότητα ανεύρεσης διηθητικού καρκινώματος του μαστού κατά την επέμβαση σμίκρυνσης ήταν 0.06 %. Η επιβίωση αυτών των γυναικών ήταν καλύτερη από την επιβίωση των γυναικών με καρκίνο του μαστού που ανήκαν στο γενικό πληθυσμό. Αυτό προφανώς οφείλεται στο ότι τα καρκινώματα που διαγιγνώσκονται κατά την επέμβαση σμίκρυνσης βρίσκονται σε πρωιμότερο στάδιο ανάπτυξης λόγω της έγκαιρης διάγνωσής τους[40]. Ο ιστολογικός τύπος, η εντόπιση και η θέση του καρκινώματος που εμφανίζεται σε μαστό που έχει υποστεί επέμβαση σμίκρυνσης δεν φαίνεται να επηρεάζονται από αυτή την επέμβαση[41]. Ασθενείς με σμίκρυνση μαστού που στη συνέχεια εμφανίζουν καρκίνωμα μαστού αντιμετωπίζονται θεραπευτικά κατά τρόπο πανομοιότυπο με τις υπόλοιπες ασθενείς με καρκίνωμα μαστού.

Μετά την επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών δεν έχει διαπιστωθεί αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης καρκινώματος του μαστού. Αντίθετα, βρέθηκε σημαντική μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης καρκινώματος του μαστού σε γυναίκες που είχαν παρακολουθεί μετεγχειρητικά κατά μέσον όρο 6.5 έτη μετά την επέμβαση[42].

Επίσης, σε μελέτη που διεξήχθη στη Δανία από το 1977 μέχρι το 1992, διαπιστώθηκε ότι από 7720 γυναίκες που είχαν υποστεί επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών ανέπτυξαν καρκίνο του μαστού οι 182, αριθμός μικρότερος του αναμενόμενου. Από αυτή την εργασία συνάγεται το συμπέρασμα ότι σε γυναίκες άνω των 40 ετών η σμίκρυνση του μαστού συνοδεύεται από μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού από ότι στο γενικό πληθυσμό[43]. Σε μικρότερες όμως ηλικίες, η επέμβαση σμίκρυνσης φαίνεται να συνδέεται λιγότερο στενά με τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού[43].
 
 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της επέμβασης σμίκρυνσης διακρίνονται σε συστηματικές και τοπικές επιπλοκές[44]. Οι συστηματικές επιπλοκές είναι ατελεκτασία, πνευμονία, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, πνευμονική εμβολή, ουρολοίμωξη. Οι τοπικές επιπλοκές διακρίνονται σε αυτές που χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης όπως είναι η απώλεια της θηλής λόγω νέκρωσή της, η νέκρωση των κρημνών, ο σχηματισμός αποστήματος ή αιματώματος. Τοπικές επιπλοκές ήσσονος σημασίας είναι η ισχαιμία της θηλής, η επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος, η μικρής έκτασης νέκρωση των κρημνών, η νέκρωση του λιπώδους ιστού, που είναι ιδιαίτερα συχνή σε παχύσαρκα άτομα. Η συχνότητα των επιπλοκών βρέθηκε ότι αυξάνεται ευθέως ανάλογα με το βάρος του ιστού που αφαιρείται[44,45]. Επίσης φαίνεται ότι η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών είναι μεγαλύτερη σε παχύσαρκα άτομα από ότι σε ασθενείς με κανονικό σωματικό βάρος[46]. Σε μία σειρά 268 ασθενών οι οποίοι υπέστησαν επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών, η συνολική συχνότητα των επιπλοκών ήταν 12% ενώ αυξήθηκε σε 17% όταν η εκτομή του ιστού ήταν μεγαλύτερη των 700 γραμμαρίων ανά μαστό[46]. Κατά τον Kinell et al[45] η συχνότητα των επιπλοκών της επέμβασης σμίκρυνσης σε 149 ασθενείς ήταν 1.3% σε εκτομές ιστού βάρους κάτω των 1500 γραμμαρίων. Τέλος, κατά τον Μανδρέκα A. και συν.[47] η συχνότητα των επιπλοκών σε 371 ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε η τεχνική σμίκρυνσης με κατώτερο μίσχο ήταν 11.44%.

Η ικανότητα θηλασμού συνήθως δεν επηρεάζεται από την επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών, εφόσον δεν διαταράσσεται η φυσιολογική σχέση του επαρκώς εναπομείναντος λειτουργικού μαζικού αδένα προς τη θηλή[48]. Έχει βρεθεί ότι η δυνατότητα θηλασμού είναι περίπου η ίδια όπως σε γυναίκες που δεν έχουν υποστεί επέμβαση σμίκρυνσης[48,49]. Οσον αφορά την αισθητικότητα της θηλής, δεν φαίνεται να επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό από την επέμβαση. Σε μια εργασία βρέθηκε ότι η αισθητικότητα της θηλής μετά την επέμβαση διατηρήθηκε στο 90.5% των ασθενών[50]. Οι ίδιοι συγγραφείς διατυπώνουν την άποψη ότι όσο μεγαλύτερη είναι η εκτομή του μαζικού αδένα, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα μείωσης της αισθητικότητας της θηλής.
 
 

ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ ΑΠΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Αν και κάθε χρόνο δημοσιεύονται αρκετά άρθρα που περιγράφουν καινούργιες τεχνικές που αποσκοπούν στη βελτίωση των αισθητικών αποτελεσμάτων των επεμβάσεων σμίκρυνσης, μέχρι πριν λίγα χρόνια πολύ μικρό ενδιαφέρον είχε επιδειχθεί για τη σημασία αυτών των επεμβάσεων στην ανακούφιση και απαλλαγή της γυναίκας από τα ενοχλήματα και τις άλλες δυσάρεστες συνέπειες που προκαλεί η υπερτροφία των μαστών[51]. Σήμερα υπάρχουν πολυάριθμες δημοσιεύσεις που τονίζουν το σημαντικό όφελος στη συνολική υγεία της ασθενούς από τη σμίκρυνση των μαστών σε περιπτώσεις μεγαλομαστίας[1,2,51-57]. Παρ’ όλα αυτά, ακόμη και σήμερα επικρατεί η αντίληψη ότι η σμίκρυνση των μαστών είναι μία επέμβαση που γίνεται αποκλειστικά για αισθητικούς λόγους. Ο Gonzalez[1] προσπάθησε να δώσει ένα καινούργιο ορισμό χαρακτηρίζοντας την μεγαλομαστία ως “επώδυνο σύνδρομο” που προέρχεται από τρία τουλάχιστον διαφορετικά σημεία του ανώτερου τμήματος του σώματος.

Η ανακούφιση από τα συμπτώματα της μεγαλομαστίας μετά από επέμβαση σμίκρυνσης έχει τεκμηριωθεί με πολυάριθμες ανακοινώσεις σε ενήλικες ασθενείς. Αν και οι επιπλοκές της επέμβασης σμίκρυνσης των μαστών είναι ασυνήθεις, εν τούτοις υπάρχει επιφύλαξη για την εκτέλεση τέτοιου είδους επεμβάσεων σε έφηβες ασθενείς. Οι έφηβες που υφίστανται επέμβαση σμίκρυνσης ενδέχεται να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής των συμπτωμάτων τους λόγω δευτεροπαθούς ανάπτυξης των μαστών τους μετά την εγχείρηση. Οι ψυχολογικές συνέπειες των εμφανών μετεγχειρητικών ουλών, η απώλεια της αισθητικότητας της θηλής, η απώλεια της ικανότητας προς θηλασμό, ενδέχεται να επισκιάσουν το όφελος από την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Από ερωτηματολόγιο στο οποίο απάντησαν 48 ασθενείς ηλικίας 15 έως 19.9 ετών που είχαν υποστεί επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών, προέκυψαν τα ακόλουθα[58]: 56% των ερωτηθέντων ασθενών ανέφεραν ανακούφιση από το άλγος ράχης και αυχένα, τις δερματικές αυλακώσεις στους ώμους από το στηθόδεσμο καθώς και απαλλαγή από τη δερματίτιδα στις υπομάστιες αύλακες, σε ποσοστό 76%, 78%,89% και 93% αντίστοιχα, αν και 72% ανέφεραν κάποιου βαθμού εκ νέου ανάπτυξη του μαστού. 73% ήταν ικανοποιημένες από το μέγεθος του μαστού, 94% απάντησαν ότι θα έκαναν την επέμβαση αν δεν την είχαν κάνει στην εφηβεία και 94 % θα συνιστούσαν την επέμβαση σε κάποια φίλη με το ίδιο πρόβλημα. Από αυτή την εργασία αποδεικνύεται ότι α. οι έφηβες που υφίστανται επέμβαση σμίκρυνσης δεν κινδυνεύουν από την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων τους και β. ο βαθμός ικανοποίησης τους από την επέμβαση διατηρείται σε υψηλά επίπεδα[58].

Η σημαντική βελτίωση της υγείας της ασθενούς καθώς και οι θετικές ψυχολογικές επιπτώσεις που παρατηρούνται μετά την επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών[54], συνηγορούν υπέρ της κάλυψης των δαπανών αυτού τους είδους επεμβάσεων από το Εθνικό Σύστημα Υγείας. Οι επεμβάσεις σμίκρυνσης των μαστών σε ιατρικά ενδεδειγμένες περιπτώσεις όπως είναι η μεγαλομαστία με συνοδά συμπτώματα, καλύπτονται στην χώρα μας από τα πλείστα ασφαλιστικά ταμεία και εκτελούνται σε κλινικές Πλαστικής και Επανορθωτικής Χειρουργικής του ΕΣΥ όπως συμβαίνει και σε άλλες χώρες. Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες παρουσιάζονται δύσπιστες και ενίοτε αρνούνται την κάλυψη των νοσήλειων των ασφαλισμένων τους, θεωρώντας εσφαλμένα την επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών αμιγώς αισθητικής φύσεως. Οι προυποθέσεις που θέτουν οι ασφαλιστικές εταιρείες στις ΗΠΑ για την κάλυψη των δαπανών των ασφαλισμένων τους, είναι το βάρος του αφαιρόμενου μαζικού ιστού να είναι τουλάχιστον 350-500 γραμμάρια ανά μαστό[59], ενώ άλλες εταιρείες θέτουν επί πλέον ως προυπόθεση το σωματικό βάρος της γυναίκας πριν την επέμβαση να μην υπερβαίνει το 10% του ιδανικού σωματικού βάρους[54,55]. Πάντως η βαρύτητα των συμπτωμάτων και η ανακούφιση από τα συμπτώματα μετά την εγχείρηση δεν φαίνεται να σχετίζονται αντίστοιχα με το μέγεθος του μαστού πριν την εγχείρηση και την ποσότητα του ιστού που αφαιρείται[60].

Η επέμβαση σμίκρυνσης των μαστών ανακουφίζει την ασθενή από τα συμπτώματα της μεγαλομαστίας της[1,52,56] και εξασφαλίζει υψηλό επίπεδο ικανοποίησης της ασθενούς για μακρά χρονική περίοδο[51,54]. Επιπλέον βοηθά στην αποκατάσταση της σωματικής και ψυχικής υγείας της γυναίκας βελτιώνοντας την εικόνα που έχει για τον εαυτό της. Τέλος, συμβάλλει στην αύξηση της δραστηριότητας της γυναίκας στο κοινωνικό της περιβάλλον και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής της[53,57]. Οι επεμβάσεις σμίκρυνσης των μαστών σε μέτρια ή μεγάλη υπερτροφία των μαστών πρέπει να θεωρούνται θεραπευτικές και όχι επεμβάσεις αισθητικής χειρουργικής.

1. Gonzalez F, Walton RL, Shafer B, Matory WE Jr, Borah GL. Reduction mammaplasty improves symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg 1993,91:1270-1276

2. Atterhem H, Holmner S, Janson PE. Reduction mammaplasty: symptoms, complications, and late results. A retrospective study on 242 patients. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1998, 32:281-286

3. Netscher DT, Meade RA, Goodman CM, Brehm BJ, Friedman JD, Thornby J. Physical and psychosocial symptoms among 88 volunteer subjects compared with patients seeking plastic surgery procedures to the breast. Plast Reconstr Surg 2000,105:2366-2373

4. Green AR. "The reason for hating myself": a patient's request for breast reduction. Br J Plast Surg 1996, 49:439-441

5. Losee JE, Serletti JM, Kreipe RE, Caldwell EH. Reduction mammaplasty in patients with bulimia nervosa. Ann Plast Surg 1997, 39:443-446

6. Thorek M. Possibilities in the reconstruction of the human form. NY Med J 1922, 58:572

7. Cramer LM, Chong JK. Unipedicle cutaneous flap: areola-nipple transposition on an end-bearing superiorly based flap. In: Georgiade NG, ed. Reconstructive Breast Surgery. St Louis: CV Mosby Co, 1976:143

8. Robbins TH. A reduction mammaplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pedicle. Plast Reconstr Surg 1977,59:64-67

9. Strombeck JK. Mammaplasty: Report of a new technique based on the two pedicle procedure. Br J Plast Surg 1960,13:79-90

10. McKissock PK. Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast Reconstr Surg 1972,49:245-252

11. Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956, 17:367-375

12. Kraske Η. Die Operation der atrophischen und hypertrophischen Hangebrust. Munch med Wschr 1923, 60:672-673

13. Biesenberger H. Eine neue Methode der Mammaplastic. Zentralbl Chir 1928, 55:2382-2387

14. Κόνωνας ΘΚ, Κρητικάς Σ. Τεχνική σμίκρυνσης των μαστών με την μέθοδο των Lexer-Graske-Gohrbandt. Ελλ Χειρ 1992, 64:507-511

15. Courtiss EH, Goldwyn RM. Reduction mammaplasty by the inferior pedicle technique: an alternative to free nipple and areolar grafting for some macromastia or extreme ptosis. Plast Reconstr Surg 1977, 59:500-507

16. Georgiade NG, Serafin D, Morris R, Georgiade GS. Reduction mammaplasty utilizing an inferior pedicle nipple-areolar flap. Plast Reconstr Surg 1979,3:211-218

17. Wallace WH, Thompson WO, Smith RA, Barraza KR, Davidson SF, Thompson JT. Reduction mammaplasty using the inferior pedicle technique. Ann Plast Surg 1998, 40:235-240

18. Reus WF, Mathes SJ. Preservation of projection after reduction mammaplasty: long-term follow-up of the inferior pedicle technique. Plast Reconstr Surg 1988, 82:644-652

19. Chang P, Shaaban AF, Canady JW, Ricciardelli EJ, Cram AE. Reduction mammaplasty: the results of avoiding nipple-areolar amputation in cases of extreme hypertrophy. Ann Plast Surg 1996, 37:585-591

20. Ramon Y, Sharony Z, Moscona RA, Ullmann Y, Peled IJ. Evaluation and comparison of aesthetic results and patient satisfaction with bilateral breast reduction using the inferior pedicle and McKissock's vertical bipedicle dermal flap techniques.Plast Reconstr Surg 2000, 106:289-295

21. Carlsen L, Tirshakowec MG. A variation of the Biesenberger technique of reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1975, 55:653-656

22. Regnault P. Breast reduction: B technique. Plast Reconstr Surg 1980,65:840-845.

23. Pitanguy I. Surgical correction of breast hypertrophy. Br J Plast Surg 1967, 20:78-85

24. Lejour M. Vertical mammaplasty: early complications after 250 personal consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1999,104:764-770

25. Lassus C. Update on vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1999,104:2289-2298

26. Hall-Findlay EJ. A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast Reconstr Surg 1999, 104:748-759

27. Letterman G, Schurter M. A history of reduction mammaplasty. In:Georgiade NG, Georgiade GS, Riefkohl R. Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia: WB Saunders, 1990:161-169

28. Sagot P, Mainguene C, Barriere P, Lopes P. Virginal breast hypertrophy at puberty; a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990,34:289-292

29. Oneal RM, Goldstein JA, Rohrich R, Izenberg PH, Pollock RA. Reduction mammoplasty with free-nipple transplantation: indications and technical refinements. Ann Plast Surg 1991, 26:117-1121

30. Koger KE, Sunde D, Press BH, Hovey LM. Reduction mammaplasty for gigantomastia using inferiorly based pedicle and free nipple transplantation. Ann Plast Surg 1994, 33:561-564

31. Cardoso de Castro C, Aboudib JH, Salema R, Valladares B. Massive breast hypertrophy in a young girl. Ann Plast Surg 1990,25:497-501

32. Wilmink H, Spauwen PH, Hartman EH, Hendriks JC, Koeijers VF Preoperative injection using a diluted anesthetic/adrenaline solution significantly reduces blood loss in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1998, 102:373-376

33. Metaxotos NG, Asplund O, Hayes M. The efficacy of bupivacaine with adrenaline in reducing pain and bleeding associated with breast reduction: a prospective trial. Br J Plast Surg 1999,52:290-293

34. Rosaeg OP, Bell M, Cicutti NJ, Dennehy KC, Lui AC, Krepski B. Pre-incision infiltration with lidocaine reduces pain and opioid consumption after reduction mammoplasty. Reg Anesth Pain Med 1998,23:575-579

35. DeBono R, Rao GS. Vasoconstrictor infiltration in breast reduction surgery:is it harmful? Br J Plast Surg 1997,50:260-262

36. Kurtay M. Standardization in reduction mammaplasty: a comparison of techniques. Plast Reconstr Surg 1993,92:960-967.

37. van der Torre PM, Butzelaar RM. Breast cancer and reduction mammoplasty: the role of routine pre-operative mammography. Eur J Surg Oncol 1997,23:341-342

38. Beer GM, Kompatscher P, Hergan K. Diagnosis of breast tumors after breast reduction. Aesthetic Plast Surg 1996,20:391-397

39. Titley OG, Armstrong AP, Christie JL, Fatah MF. Pathological findings in breast reduction surgery. Br J Plast Surg 1996,49:447-451

40. Tang CL, Brown MH, Levine R, Sloan M, Chong N, Holowaty E. Breast cancer found at the time of breast reduction. Plast Reconstr Surg 1999, 103:1682-1686

41. Tang CL, Brown MH, Levine R, Sloan M, Chong N, Holowaty E. A follow-up study of 105 women with breast cancer following reduction mammaplasty.Plast Reconstr Surg 1999,103:1687-1690

42. Brown MH, Weinberg M, Chong N, Levine R, Holowaty E. A cohort study of breast cancer risk in breast reduction patients. Plast Reconstr Surg 1999, 103:1674-1681

43. Boice JD Jr, Friis S, McLaughlin JK, Mellemkjaer L, Blot WJ, Fraumeni JF Jr,Olsen JH. Cancer following breast reduction surgery in Denmark. Cancer Causes Control 1997,8:253-258

44. Zubowski R, Zins JE, Foray-Kaplon A, Yetman RJ, Lucas AR, Papay FA, Heil D, Hutton D. Relationship of obesity and specimen weight to complications in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2000,106:998-1003

45. Kinell I, Beausang-Linder M, Ohlsen L. The effect on the preoperative symptoms and the late results of Skoog's reduction mammaplasty. A follow-up study on 149 patients. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1990, 24:61-65.

46. Hawtof DB, Levine M, Kapetansky DI, Pieper D. Complications of reduction mammaplasty: comparison of nipple-areolar graft and pedicle. Ann Plast Surg 1989, 23:3-10

47. Mandrekas AD, Zambacos GJ, Anastasopoulos A, Hapsas DA. Reduction mammaplasty with the inferior pedicle technique: early and late complications in 371 patients. Br J Plast Surg 1996, 49:442-446

48. Marshall DR, Callan PP, Nicholson W. Breastfeeding after reduction mammaplasty. Br J Plast Surg 1994, 47:167-169

49. Brzozowski D, Niessen M, Evans HB, Hurst LN. Breast-feeding after inferior pedicle reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2000, 105:530-534

50. Gonzalez F, Brown FE, Gold ME, Walton RL, Shafer B. preoperative and postoperative nipple-areola sensibility in patients undergoing reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1993, 92:809-814

51. Makki AS, Ghanem AA. Long-term results and patient satisfaction with reduction mammaplasty. Ann Plast Surg 1998,41:370-377

52. Bruhlmann Y, Tschopp H. Breast reduction improves symptoms of macromastia and has a long-lasting effect. Ann Plast Surg 1998, 41:240-245

53. Shakespeare V, Postle K. A qualitative study of patients' views on the effects of breast-reduction surgery: a 2-year follow-up survey. Br J Plast Surg 1999, 52:198-204

54. Faria FS, Guthrie E, Bradbury E, Brain AN. Psychosocial outcome and patient satisfaction following breast reduction surgery. Br J Plast Surg 1999, 52:448-452

55. Glatt BS, Sarwer DB, O'Hara DE, Hamori C, Bucky LP, LaRossa D. A retrospective study of changes in physical symptoms and body image after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1999, 103:76-82

56. Mizgala CL, MacKenzie KM. Breast reduction outcome study. Ann Plast Surg 2000, 44:125-133

57. Blomqvist L, Eriksson A, Brandberg Y. Reduction mammaplasty provides long-term improvement in health status and quality of life. Plast Reconstr Surg 2000, 106:991-997

58. McMahan JD, Wolfe JA, Cromer BA, Ruberg RL. Lasting success in teenage reduction mammaplasty. Ann Plast Surg 1995, 35:227-231

59. Seitchik MW. Reduction mammaplasty: criteria for insurance coverage. Plast Reconstr Surg 1995, 95:1029-32

60. Miller AP, Zacher JB, Berggren RB, Falcone RE, Monk J. Breast reduction for symptomatic macromastia: can objective predictors for operative success be identified? Plast Reconstr Surg 1995, 95:77-83

Αρχή κειμένου

Εικ 1α,βγ,δ: Μεγαλομαστία σε ασθενή ηλικίας 55 ετών- : Αμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα

Εικ 2 α,β γ,δ: Ασθενής ηλικίας 28 ετών με μέτρια υπερτροφία των μαζικών αδένων και πτώση των μαστών
: Αποτέλεσμα μετά από ένα έτος

Εικ 3 α,βγ,δ: Ασθενής ηλικίας 23 ετών με μεγαλομαστία. Αποτέλεσμα μετά  από ένα έτος

Εικ 4 α,βγ,δ: Ασθενής ηλικίας 38 ετών με σημαντικού βαθμού υπερτροφία των μαστών. Αμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα

Εικ 5. Μεγαλομαστία σε ασθενή 32 ετών.  Mετεγχειρητικό αποτέλεσμα μετά τρίμηνο αφού έχει χάσει και σωματικό βάρος

Εικ 6. Συμπτωματική υπερτοφία των μαζικών αδένων σε ασθενή 22 ετών. Αποτέλεσμα μετά εξάμηνο